El problema de la resistencia a los antibióticos se ha convertido, sin lugar a duda, por la magnitud que ha alcanzado, en una de las principales amenazas para la salud pública, teniendo gran impacto clínico, epidemiológico y microbiológico a nivel mundial.
Así lo confirman las 33.000 muertes anuales que se calcula se producen en Europa como consecuencia de infecciones hospitalarias causadas por bacterias resistentes, 4.000 de ellas en España. Si la tendencia sigue el ritmo actual, en 2050 podríamos llegar a 10 millones de muertes anuales a nivel mundial.
La pandemia de COVID-19 -infección de origen zoonótico o compartida de forma natural entre animales y humanos- ha puesto de manifiesto la conexión entre salud humana, sanidad animal y medioambiente que, en la actualidad, articula todas las estrategias frente a las resistencias bacterianas.
Este contexto ha vuelto a poner el foco en la importancia del concepto One Health o de “una sola salud”, un abordaje clave para poder continuar protegiendo la salud de todos, humanos y animales.
En el año 2014, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) impulsó la creación de un plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antibióticos, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN).
Este proyecto movilizó a todos los profesionales involucrados con el objetivo de revertir la tendencia creciente de consumo de antibióticos que manteníamos desde el año 2011, y que nos había colocado en primer lugar en consumo de antibióticos en la UE.
El PRAN, que fue la primera estrategia de lucha frente a este problema, se estructuró en torno a seis áreas de trabajo comunes para la salud humana, veterinaria y medioambiente, de acuerdo con un enfoque integral de una sola salud:
En el año 2014, España se encontraba en una situación muy mala en lo que respecta al consumo de antibióticos, ya que éramos los primeros, no solo en consumo total sino también en consumo de críticos (cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, fluoroquinolonas y colistina).
Dada la grave situación de consumo de antibióticos veterinarios en España, el PRAN puso en marcha una serie de medidas entre las que podemos destacar los programas para la reducción voluntaria del consumo de determinados antibióticos en diferentes especies.
Cada sector ha planteado uno o varios objetivos de reducción que contribuirán muy significativamente a mejorar la situación de la resistencia bacteriana en el área veterinaria.
El 15 de septiembre de 2016 se reunieron en la sede de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) representantes de las asociaciones nacionales de veterinarios y profesionales del sector de producción porcina para firmar, junto al PRAN, el denominado Acuerdo para la Reducción Voluntaria del Consumo de Colistina en el Sector del Ganado Porcino de España.
La razón por la que se pensó que este programa era necesario fue que el sector porcino era el que tenía un mayor consumo de colistina, que es un antibiótico que pasó de no usarse en salud humana a ser considerado crítico para esta.
El problema del uso de colistina en veterinaria se hizo mucho más grave a raíz de la identificación de un nuevo mecanismo de resistencia plasmídico (gen mcr-1), que permitía una diseminación tanto vertical como horizontal, y que presentaba una distribución mundial. Estos dos factores cambiaron radicalmente el perfil de riesgo y la reducción del uso en veterinaria de este tipo de antibiótico pasó a ser muy relevante y de vital importancia.
En el año 2016, se publicó un asesoramiento científico sobre el uso de colistina en sanidad animal que indicaba, como principal recomendación para mitigar este riesgo a nivel europeo, que los países con un alto consumo de Colistina, como España (que partía con 35 mg/PCU), debían disminuir esos niveles a valores comprendidos entre 5 y 1 mg/PCU en un plazo de 3 años.
El objetivo fundamental de este primer acuerdo REDUCE fue disminuir el consumo de colistina hasta estos valores de máximo 5 mg/PCU en 3 años, y controlar el consumo alternativo de neomicina y/o apramicina.
El programa, de carácter voluntario, ha sido todo un éxito. El sector ha visto la importancia y necesidad de trabajar en este problema, y la adhesión ha superado el 80% de la producción nacional.
En dos años se alcanzaron los objetivos más ambiciosos con una reducción del 97,18% de colistina, situándose en ese año ya en 1,44 mg/PCU, por debajo del límite establecido, sin que el consumo de antibióticos alternativos aumentara, ya que también se consiguieron reducciones de apramicina (75%) y neomicina (55,68%).
Por tanto, debemos felicitar al sector porcino por su gran esfuerzo. Sin embargo, los datos de ventas totales de antibióticos estratificados por especie siguen indicando que este sector tiene un consumo total que aún es muy elevado.
Por otro lado, es importante recordar que, en marzo del 2017, el Comité de Medicamentos de Uso Veterinario (CVMP) completó la revisión sobre la seguridad y efectividad de los medicamentos veterinarios que contienen óxido de zinc para su administración oral en animales de producción, llegando a la conclusión de que la relación global beneficio-riesgo que existe es negativa.
Eso se traduce en que los efectos beneficiosos del óxido de zinc con respecto a la prevención de la diarrea en cerdos no contrarrestan los riesgos medioambientales y sanitarios. Por esta razón, se fijó un periodo de retirada para estos medicamentos no superior a los 5 años, cumpliéndose la fecha límite el pasado 26 de junio de 2022.
A estos dos hechos, se une también la nueva legislación de medicamentos veterinarios (Reglamento 2019/6) que entró en vigor en enero de 2022.
En la nueva legislación se define antimicrobianos como toda sustancia con una acción directa sobre los microorganismos utilizada para el tratamiento o la prevención de infecciones o de enfermedades infecciosas, incluidos los antibióticos, los antivirales, los antimicóticos y los antiprotozoarios.
El nuevo reglamento establece, fundamentalmente, una nueva forma de usar los antimicrobianos y remarca, entre otras cosas, que “los medicamentos antimicrobianos no se utilizarán de forma rutinaria ni para compensar una falta de higiene, una cría de animales inadecuada o una falta de cuidados, ni una mala gestión de las explotaciones ganaderas”.
Restringe, por tanto, muy significativamente, el uso de los antimicrobianos en profilaxis y metafilaxis y, en general, indica que debemos cambiar la manera de hacer las cosas para caminar hacia una producción más sostenible.
Además, se incluyen acciones destinadas a limitar el uso en animales de antimicrobianos que son de importancia crucial para prevenir o tratar infecciones humanas potencialmente mortales, o bien que solo se podrán usar en veterinaria bajo determinadas condiciones.
Para hacer esta lista se han tenido en cuenta, en primer lugar, la categorización de antibióticos propuesta en veterinaria, concretamente las categorías A y B, mientras que para limitar el uso de estos en condiciones diferentes a las establecidas en la información del producto (cascada) o bajo determinadas condiciones, se está trabajando con las cuatro categorías.
El nuevo reglamento nos habla de antimicrobianos, por lo que se incluyen antifúngicos, antiprotozoarios y antivirales, además de antibióticos, para elaborar la lista completa de antimicrobianos que son de importancia crucial para prevenir o tratar infecciones humanas potencialmente mortales, o bien que solo se podrán usar en veterinaria bajo determinadas condiciones.
Como vemos, el futuro cercano enfrenta al sector a nuevos retos que exigen que estemos preparados para poder dar una respuesta adecuada a todos ellos, y eso es lo que queremos conseguir en el marco del PRAN.
La resistencia a los antimicrobianos es un problema complejo y, debido a esta complejidad, la implementación de medidas aisladas o mal coordinadas no es eficaz, siendo imprescindible instaurar programas a escala nacional, con respuestas multisectoriales, para poder afrontar con probabilidades de éxito el control del riesgo derivado de la aparición de resistencias.
Hasta ahora, el PRAN ha sido un éxito de colaboración entre los distintos sectores que nos ha llevado a obtener muy buenos resultados. Se acaba de presentar la nueva estrategia 2022-2024, que comienza sobre una base más sólida pero también con nuevos retos, como es la nueva legislación de medicamentos veterinarios y de piensos medicamentosos que, entre otras cosas, desarrolla un marco más estricto para el uso de antibióticos en animales.
Este nuevo marco exige que mejoremos la vigilancia y control del consumo y la resistencia, la bioseguridad, la formación continua de los profesionales implicados y del personal que trabaja en entornos donde pueden producirse infecciones, entre otras, para conseguir una nueva actitud en el uso de antibióticos.
El nuevo PRAN queremos que sea muy dinámico. Esperamos seguir contando con la colaboración de todas las partes involucradas, y vamos a tratar de ser un foro de colaboración y coordinación efectiva entre sectores y distintas instituciones para conseguir una armonización de criterios.
Para concluir me gustaría insistir en la idea de que todos estos proyectos requieren del trabajo de todos, lo que implica que cada uno de nosotros pensemos cuál puede y debe ser nuestra aportación individual para alcanzar este objetivo común.
